Zgłoszenie KJS

ZGŁOSZENIE KJS 21-22 października 2017r.

DANE KIEROWCY

Imię*

Nazwisko*

Data urodzenia* (RRRR-MM-DD)

Adres*

Nr tel kontaktowy*

Adres email

Przynależność klubowa (jeżeli dotyczy)

Licencja*

Stopień i numer licencji (jeżeli dotyczy)

Numer prawa jazdy*

DANE PILOTA
Imię*

Nazwisko*

Data urodzenia* (RRRR-MM-DD)

Adres*

Nr tel kontaktowy*

Adres email

Przynależność klubowa (jeżeli dotyczy)

Licencja*

Stopień i numer licencji (jeżeli dotyczy)

OSOBA DO POWIADOMIENIA W RAZIE WYPADKU

Imie i nazwisko*

Numer tel.*

DANE SAMOCHODU

Marka i model*

Pojemność skokowa*

Klasa regulaminowa*

Numer rejestracyjny*

Numer podwozia*

TURBO*

4x4*

Ja i wszyscy członkowie mojej ekipy zobowiązujemy się przestrzegać Regulaminu Ramowego i Uzupełniającego oraz wszystkich załączników i uzupełnień do imprez Autmobilklubu Lubelskiego i uznajemy władze ustalone przez Organizatora, którym jest Automobilklub Lubelski i Automobilklub Lubelski Sport. Zobowiązujemy się bezwzględnie podporządkowywać się wszystkim poleceniom osób funkcyjnych z ramienia Organizatora.

Oświadczam, że biorę udział w imprezie na własne ryzyko, przyjmuję na siebie pełną odpowiedzialność za powstałe z mojej winy szkody, a tym samym zrzekam się wszelkich roszczeń w stosunku do Organizatora.

Oświadczam, że posiadam aktualne ubezpieczenie NNW i OC oraz ważny przegląd techniczny i sprawny pojazd, którego jestem właścicielem (lub mam zgodę właściciela).

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Automobilklub Lubelski w celach marketingowych i ewidencyjnych na podstawie i zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. z późniejszymi zmianami.

Potwierdzam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem rzeczywistym.

Wpłata*

Dane do przelewu:
Numer konta: 57 1090 2590 0000 0001 2383 5185

UWAGA!!! Po wysłaniu zgłoszenia obowiązkowo każdy uczestnik musi zgłosić się do Biura w dniu zawodów i podpisać zgłoszenie własnoręcznie.

KASKI SĄ WYMAGANE!!!

Coś nie działa? Zadzwoń! 537 044 066